BULLETIN D'ADHÉSION ET DE DONS ANNÉE 2019

​

 

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………  Prénom : …………………………………………………

 

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Code postal : ……………………………………………………   Ville : ………………………………………………………………………………………………………….

​

E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………@…………………………………………………..                                                  

Facebook : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Téléphone fixe  : ………………………………………………………………….  Numéro de Portable : …………………………………………………………….

(L’adresse mail est nécessaire afin de vous faire parvenir des informations, celle-ci ne sera pas divulguée)

 

Cotisation annuelle au titre d’adhérant :

 

□ 15 € et ou

 

Membre bienfaiteur ou membre donateur :

 

Montant du don : …………………………………… €

 

Bulletin et chèque à l’ordre de « F.C.A.P.I . » à renvoyer à l’adresse suivante :                                                                          FRANCE CHIEN D’ASSISTANCE PERSONNALISÉ ET INDIVIDUALISÉ (F.C.A.P.I.)                                                      46, La Milsandière                                                                                                                                                                44440 TEILLÉ                                                                                                                                                                                             

(La F.C.A.P.I. étant une association reconnue d’intérêt général, les sommes à partir de 15 € sont par conséquent déductibles de vos impôts sur le revenu à la hauteur minimum de 66 % lorsque vous êtes imposable, un reçu fiscal vous sera envoyé en même temps que votre carte d’adhérent)                                                                                                       

 

 

Fait à …………………………………………………………………, le ……… /……… / …………………………

 

 

Signature